Implantes Imediatos e suas Indicações

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Com o advento da ósseo-integração, entre os anos de 1970 e 80, a implantodontia consistia em devolver a função mastigatória por meio de próteses implanto suportadas apenas para pacientes totalmente edêntulos e em regiões ósseas já cicatrizadas. Posteriormente iniciou-se a reabilitação com implantes para pacientes parcialmente desdentados e em regiões desdentadas unitárias. Para tal era necessário aguardar o período de cicatrização após a exodontia por aproximadamente 6 meses e assim proceder a instalação do implante. E somente após o período da ósseo-integração o processo de reabilitação era concluído. Ao longo dos anos a instalação de implantes pós-exodontia evoluiu, assim como as técnicas de regeneração óssea guiada. Sendo o objetivo primário da instalação de um implante imediato, conseguir um resultado estético ideal, com alta previsibilidade e baixo risco de complicações (BUSER, 2017).

A principal indicação do implante imediato é a substituição do dente patológico em que não é possível a realização de tratamento. Possui algumas vantagens em relação ao implante tardio, como a preservação da arquitetura gengival e menor tempo de tratamento, por necessitar de menos intervenções cirúrgicas. Após a instalação imediata do implante, ainda é possível a colocação de uma coroa temporária, com a finalidade de provisionalização imediata e acondicionamento dos tecidos peri-implatares e além disso promover ao paciente benefícios psicológicos. Contudo, na instalação de um implante imediato podem ocorrer algumas complicações ou inconvenientes, como a necessidade do uso de biomateriais para preenchimento de espaços (GAP) maiores que 2 milímetros existente entre a superfície do implante e a parede óssea alveolar. Também existe a dificuldade de conseguir uma correta angulação do implante quando a posição ideal não corresponde à direção do alvéolo ou ainda a falta de instabilidade primária e tecidos moles insuficientes para o tamponamento ou adaptação do retalho mucoperiosteo quando necessário (MUHAMAD, 2013).

Tradicionalmente, antes da instalação de um implante após a extração dentária é necessário aguardar um período entre 6 a 9 meses para que ocorra a cicatrização e neoformação óssea no alvéolo. Após a instalação são necessários em torno de 3 a 6 meses de espera para que ocorra a ósseo-integração e que seja possível atribuir carga ao implante. Um implante imediato é um implante que é instalado no alvéolo dentário imediatamente após uma exodontia, na mesma sessão cirúrgica. Atualmente a seguinte classificação está sendo aplamente utilizada, em relação ao tempo de extração dentária e a implantação: (1) Implantação imediata: ocorre no procedimento de extração dentária, (2) implantação precoce: ocorre após a extração em um período aproximademente entre 6 a 8 semanas, após a adequada cobertura muco gengival do alvéolo e (3) implantação tardia: ocorre entre 6 e 9 meses, desde a extração e a implantação, com osso maduro (Koh et al., 2010; Muhamad, 2013).

Em relação a carga do implante, é considerado imediata, se ocorrer em aproximadamente até 13 dias, após esse período, em até 3 meses, é tido como precoce. Acima desse intervalo é considerado tardio. Sendo na mandíbula com 4 meses e na maxila com 6 meses.

Em zonas estéticas, a instalação de implantes é frequentemente indicada após a exodontia de um único dente com patologias que não são passíveis de tratamento, como por exemplo, dentes com falhas irreversíveis no tratamento endodôntico, dentes com doença periodontal avançada, fraturas radiculares e cáries avançadas abaixo da margem gengival. Os requisitos mais importantes para a obtenção de sucesso com a instalação de implantes imediatos devem abranger os seguintes parâmetros: fenótipo gengival espesso, parede óssea vestibular maiores que 1 mm, ausência de infecções agudas no local da exodontia dentária e volume ósseo apical e vestibular suficiente para permitir o correto posicionamento 3D para garantir uma adequada estabilidade primária. Contudo, essas condições raramente são encontradas, principalmente na região anterior da maxila, que pode prevalecer o fenótipo fino. A consequente reabsorção fisiológica da crista óssea vestibular ocorre devido a falta de vascularização que antes era propiciada pelos ligamentos periodontais do elemento dentário e frequentemente a tábua óssea vestibular não se encontra intacta, devido a processos patológicos ou fraturas, assim na instalação de implante imediato, é recomendado o preenchimento com biomateriais para preservação do osso alveolar e evitar futuramente procedimentos regenerativos. (Buser, 2017).

Em relação aos biomaterias, atualmente existem no mercado brasileiro diversas marcas e produtos. Os mecanismos/fenômenos biológicos do crescimento/regeneração óssea com o uso de enxertos, podem ocorrer por osteocondução, osteoindução e osteogênese. Como osseopromotores temos as membranas (Geistlich Bio-Gide® ) ou barreiras, com permeabilidade seletiva ou não. Quanto a origem os biomateriais podem ser divididos em: (1) Autólogo (autógeno): Biomaterial obtido do próprio paciente (2) Alógeno/Homólogo (aloenxerto): Obtidos de seres de mesma espécie, (3)  Xenógeno/Heterólogo (xenoenxerto): Biomaterial obtido de outras espécies e (4) Aloplásticos: Materiais inorgânicos (origem mineral) ou sintéticos (Pilger, 2018).

A osteocondução funciona como um arcabouço que irá dar suporte a neoformação e crescimento ósseo. A Matriz inorgânica favorece a proliferação de células osteoprogenitoras e posterior aposição de tecido ósseo novo. Os biomateriais que representam essas características são os autógenos, aloenxertos(Homógenos), aloplásticos, heterógenos (heterólogos) e necessitam de leito ósseo. Quando colocados em outros tecidos, ou são incapsulados ou permanecem inalterados.

A osteoindução estimula ao recrutamento e a diferenciação de células mesenquimais em células osteoprogenitoras. A remodelação ocorre por meio de atividade osteoclástica, diferenciações celulares e produção de novo osso. É a formação de novo osso a partir de céulas osteoprogenitoras, derivadas das células mesenquimais. Como exemplo temos os biomateriais de agregados leucoplaquetários (L-PRF), proteína óssea morfogenética 1, 2 (BMP-1,2) e osso autógeno.

A osteogêsese é alcançada pelas células viáveis transplantadas (osteoblastos e osteoprogenitoras). Sendo o osso autógeno, o único material com propriedades osteogênicas. Promove a reparação rápida dos tecidos, ausência de resposta imunológica e infecções cruzadas entre doador e receptor. A proteína óssea morfogenética (BMP), que é encontrada comumente no osso, é considerada o responsável primário pela ativação dos osteoblástos.

O adequado posicionamento tridimensional do implante representa um fator crítico em relação ao resultado estético, principalmente nos dentes anteriores da maxila. Para a posição mésio-distal, é preconizado que a distância entre implantes e dentes seja de pelo menos 2 milímetros e entre implantes de 3 milímetros, para que a saucerização seja minimizada e haja preservação de papila. Em relação ao plano vestíbulo-palatino o implante deve ser posicionado em direção a tábua óssea palatina com distância de pelo menos 2 mm da tábula óssea vestibular do alvéolo, permitindo também uma melhor estabilidade primária. No plano apico-coronal, a plataforma do implante deverá ser posicionada cerca de 3 mm apical a margem gengival, correspondente a junção amelo-cementária do dente adjacente. A distância vertical entre a base do ponto de contato dos dentes naturais ou da restauração até a crista óssea é um fator determinante de papila interproximal, assim distância do ponto de contato da coroa à crista óssea não deve ultrapassar 5 milímetros (TARNOW, 2000, 2003; GRUNDER, 2005).

 

Posição do implante em relação ao plano vestíbulo-palatino.
(Buser et al., 2004)

Segundo Pessoa (2010), os valores de tensão no parafuso do abutment e gap são significantemente menores para a conexão cone morse. A conexão em hexágono interno apresenta valores intermediários e a hexâgono externo a maior instabilidade e tensões na região do encaixe protético. Além disso, considerando a importância da preservação da altura da crista óssea para os resultados estéticos finais do tratamento, a utilização de componentes protéticos de menor diâmetro que a plataforma do implante foi introduzida na prática clínica, como tentativa de redução ou eliminação da perda óssea peri-implantar marginal. Consta na literatura que os implantes de plataforma “switch” evitam a reabsorção da crista óssea junto às primeiras roscas do implante, ao contrário do que ocorre no implante do tipo hexágono externo, onde é comum observar-se reabsorção óssea nesta região.

A instalação de implantes imediatos pós exodontia pode preservar a altura e espessura óssea, reduzir o tempo e custo do tratamento, preservando a arquitetura gengival, favorecendo a reabilitação protética. Assim, sempre que possível a instalação de implantes imediatos após a extração dentária deve ser indicado para preservar a arquitetura gengival. Quando não por possível a implantação imediata, considera-se que o alvéolo deve ser preenchido com biomaterial com o objetivo de minimizar as alterações da crista óssea após a perda do elemento dental. A exodontia deve ser realizada de maneira menos traumática possível, preservando o máximo de tecido ósseo. A utilização de biomateriais é amplamente utilizada durante a instalação de implantes imediatos e a neoformação óssea depende de alguns fatores determinantes como: estabilidade da interface,  vascularização, células formadoras de osso, fatores osteoindutores (BMP, PRF) e o arcabouço de sustentação para promover a osteocondução.

É fundamental que a estabilidade primária seja alcançada e que o implante seja posicionado 3mm da junção amelo-cementária dos dentes adjacentes, para que se obtenham resultados satisfatórios. Assim como as posições mesio-distais e vestíbulo-palatino sejam respeitadas de acordo com a plataforma do implante.

A instalação imediata de implantes em área comprometida pode ser um protocolo viável, desde que o profissional respeite os procedimentos clínicos adequados incluindo a limpeza meticulosa e o debridamento alveolar correto e em regiões sem supuração ou infecções extensas.

REFERÊNCIAS

Grunder U, Gracis S, Capelli M. Influence of the 3-D bone-to-implant relationship on esthetics. Int. J. Periodontics Restorative Dent. 2005

Tarnow DP, Cho SC, Wallace SS. The effect of inter-implant distance on the height of inter-implant bone crest. J Periodontol;71:546–549, 2000

Tarnow, Dp.; Elian N,; Fletchar P,; Magner Da. Vertical Distance From The Crest Off Bone To The Height Off The Interproximal Papilla Between Adjacent Implants. J Periodontal, V. 74, P. 8-1785, 2003

Buser, Daniel & Martin, William & Belser, UC. Optimizing esthetics for implant restorations in the anterior maxilla: Anatomic and surgical considerations. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants. 19. 43-61, 2004

Jalbout Z, Tabourian G; International Congress of Oral Implantologists, New York University. College of Dentistry. Glossary II of implant dentistry. Upper Montclair, NJ: International College of Oral Implantologists.:116, 2008

PESSOA, Roberto Sales e. Influência do tipo de conexão protética, do platform-switching e do designe do implante no ambiente biomecânico de implantes imediatos com carga imediata. 2010

Koh R. U., Rudek I., Wang H.-L. Immediate implant placement: positives and negatives. Implant Dentistry, vol. 19, no. 2, pp. 98–108, 2010.

ZANI, S. et al. Immediate implant placement into extraction socket a clinical case report. Odontol. Clín.-Cient., Recife, 10 (3) 281 – 284, jul./set., 2011

Muhamad, A.H., Azzaldeen, A., Aspasia, S.A., and Nikos, K., Implants into fresh extraction site: A literature review, case immediate placement report. Journal of Dental Implants, 2013

Marconcini S, Barone A, Gelpi F, Briguglio F, Covani U. Immediate implant placement in infected sites: A case series. J Periodontol. 2013;

BUSER, D. et al. Implant placement post extraction in esthetic single tooth sites: when immediate, when early, when late?. Periodontology 2000, v. 73, n. 1, p. 84- 102, 2017

Pilger, Alan Dal’Alba; Schneider, Luis Eduardo; Silva, Gabrielle Mello da; Schneider, Kalinka Crivellaro Crusius; Smidt, Ricardo. Biomateriais de substituição óssea para procedimentos de reconstrução alveolar em implantodontia. Rev. Ciênc. Méd. Biol. (Impr.); 17(1): 102-107, 2018.

2018-12-20T20:24:28+00:00 Implantodontia|0 Comments

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