Tumores Odontogênicos

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Tumores Odontogênicos 2019-04-18T13:40:52+00:00

Tumores odontogênicos são considerados lesões neoplásicas, constituídos por um parênquima (elemento proliferativo da lesão) e um estroma (tecido conjuntivo que dá suporte ao parênquima) e sua classificação geral baseia-se nos que são biologicamente benignos ou malignos. Em relação a nomenclatura, os tumores benignos recebem o sufixo OMA, com exceção dos malignos Linfoma e Melanoma, já os tumores malignos de origem epitelial, recebem o termo carcinoma e os de origem mesenquimal, sarcoma. As neoplasias benignas se caracterizam pelo crescimento lento e por expansão, as células são diferenciadas e normalmente encapsuladas, sem possibilidade de metástases. As neoplasias malignas possuem crescimento rápido e invasivo, as células são mal diferenciadas e não capsuladas com possibilidade de metástases, normalmente por via linfática pelos carcinomas e via sanguínea pelos sarcomas (Robbins, 2010).

Os tumores benignos foram subclassificados pela Organização mundial de Saúde (OMS), em 2005, de acordo com os tecidos envolvidos: (1) epitélio com estroma fibroso maduro sem ectomesênquima odontogênico; (2) epitélio odontogênico com ectomesenquima odontogênico, com ou sem a formação tecido duro; (3) ectomesênquima odontogênico com ou sem epitélio odontogênico. Na última edição, em 2017, a OMS, a classificação, mudou apenas para: (1) tumores de origem epitelial; (2) tumores de origem mesenquimal; (3) tumores odontogênicos mistos (Wright, 2017).

Em 2005, na 3ª edição, o ceratocisto foi classificado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como Tumor Odontogênico Ceratocisto, posteriormente, em 2017 (4ª edição da Classificação) retornou à categoria de cisto, como Ceratocisto Odontogênico (Wright, 2017).

Classificação atual dos tumores odontogênicos, segundo a Organização Mundial de Saúde (Wright, 2017):

  • Carcinomas odontogênicos
    • Carcinoma ameloblástico
    • Carcinoma intraósseo primário, NOS
    • Carcinoma odontogênico esclerosante
    • Carcinoma odontogênico de células claras
    • Carcinoma odontogênico de células fantasmas
  • Carcinosarcoma odontogênico
  • Sarcoma odontogênico
  • Tumores Odontogênicos Epiteliais Benignos
    • Ameloblastoma
    • Ameloblastoma, tipo unicístico
    • Ameloblastoma extraósseo/tipo Periférico
    • Ameloblastoma metastatizante
    • Tumor odontogênico escamoso
    • Tumor odontogênico epitelial calcificante – TOEC (Tumor de Pindborg)
    • Tumor odontogênico adenomatoide – TOA
  • Tumores Odontogênicos benignos mistos
    • Fibroma ameloblástico
    • Tumor odontogênico primordial
    • Odontoma composto e complexo
    • Tumor dentinogênico de células fantasmas
  • Tumores Odontogênicos Mesenquimais Benignos
    • Fibroma odontogênico
    • Mixoma odontogênico/Mixofibroma
    • Cementoblastoma

O diagnóstico dessas lesões é obtido a partir do exame clínico através da anamnese, do exame intra e extrabucal, como a inspeção, palpação, verificação da assimetria facial, abaulamentos, expansão de cortical e dos exames complementares com radiografias, uso de tomografia computadorizada e biopsia da lesão, que nos casos de lesões intraósseas deve ser realizada com punção. O profissional cirurgião dentista, conforme a legislação, não pode intervir no tratamento das neoplasias malígnas, porém tem um importante papel no diganóstico precoce dessas lesões.

O objetivo do tratamento cirúrgico de tumores é primariamente a excisão total do tumor com margens de segurança para evitar recidivas, contudo dependendo do comportamento, localização e tamanho e nem sempre é possível alternativas conservadoras, como a simples enucleação, curetagem ou ambas, sendo necessário recorrer a grandes ressecções, causando grandes prejuízos estéticos e perda de função com consequências psicológicas ao paciente.  O resultado histopatológico irá orientar o protocolo do tratamento.

Muitos tem comportamento similar aos cistos e podem ser tratados de maneira semelhante, as principais modalidades de excisão cirúrgica dos tumores odontogênicos são (Hupp, 2015):

  • Enucleação com ou sem curetagem: remoção local do tumor pelo uso de instrumentais, na enucleação há preservação da estrutura do tumor. A curetagem é realizada com curetas ou brocas e a lesão é removida sem preservação estrutural. Modalidade muito utilizada para tumores benignos.
  • Ressecção: É a remoção do tumor por meio de incisão em tecidos não envolvidos em torno do tumor.
    • Ressecção marginal: sem interrupção da continuidade do osso
    • Ressecção parcial: com interrupção da continuidade do osso (hemimandibulectomia ou apenas uma pequena porção)
    • Ressecção total: remoção do tumor, pela remoção de todo o osso (mandibulectomia, maxilectomia)
    • Ressecção composta: ressecção do tumor juntamente com o osso, tecidos moles adjacentes e cadeias linfáticas contíguas

Para tumores benígnos não recorrentes e com comportamento não agressivo, como o Tumor Odontogênico Adenomatoide (TOA), os Odontomas Composto (múltiplos dentículos) ou Complexo (massa de dentina e esmalte, sem mofologia dentária) pode ser realizado uma enucleação simples, curetagem, ou ambas. A enucleação representa a exérese sem fragmentação por dissecção ou avulsão e na curetagem a lesão é removida sem preservação da estrutura. As vantagens da enucleação ou curetagem são a preservação dos dentes e tecidos adjacentes, porém há a possibilidade de lesão de feixes nervosos, e trepanação de cavidades anatômicas como o seio maxilar.

Tumores agressivos como o ameloblastoma (tumor odontogênico mais comum), mixomas odontogênicos, tumor odontogênico epitelial calcificante (Pindborg), o tratamento é com grande excisão local com margens ósseas adequadas(1 cm) e biopsia das margens da cirurgia. Muitas vezes é necessário ressecção em bloco, como no caso de um ameloblastoma intraósseo. Em geral, os tumores do tecido duro são excisados através de osteotomias e curetagem, nos casos de tumores com natureza invasiva pode requerer ressecção parcial ou em bloco (marginal), ressecção total e ressecção composta (tumores malígnos) (Hupp, 2015).

Como tratamento complementar, são utilizados em associação com as técnicas cirúrgicas, modalidades físicas ou químicas. Na modalidade física estão incluídos as manobras mecânicas como a excisão dos tecidos moles periféricos e ostectomia periférica (curetas ou brocas), térmico(laserterapia) e elétrico( eletrocoagulação). Em relação a modalidade química está a aplicação da solução de Carnoy (agente cauterizante) na loja cirúrgica, composta por 60 ml de álcool absoluto, 30 ml de clorofórmio e 10 ml de ácido acético a 98%.

O cirurgião dentista tem o papel e oportunidade de diagnosticar precocemente essas lesões, para tal, deve ter o conhecimento das características e comportamentos dos tumores odontogênicos (benignos e malignos), sendo indispensável a realização de exame histopalógico para a confirmação do diagnóstico para a adoção do tratamento adequado.

Referências

HUPP, J. R.; ELLIS, E. TUCKER, M. R. Cirurgia Oral e Maxilofacial Contemporânea. Elsevier, 6ed. 2015

Gregori C. Cistos da cavidade bucal e das estruturas anexas. Cirurgia buco-dento-alveolar. Ed. São Paulo: Savier; 2ª ed, 2004

Robbins & Cotran Patologia. Bases Patológicas das Doenças. Elsevier, Rio de Janeiro, 8ª ed. 2010

Neville W. Brad, Damm D. Douglas; PATOLOGIA ORAL E MAXILOFACIAL 4º EDIÇÃO, 2016

Wright JM, Vered M. Update from the 4th Edition of the World Health Organization Classif ication of Head and Neck Tumours: Odontogenic and Maxillofacial Bone Tumors. Head and Neck Pathol. 2017;11(1):68-77.

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