Relações Intermaxilares Prótese total

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Relações Intermaxilares Prótese total 2018-06-07T12:48:34+00:00

As relações intermaxilares compreendem todo o relacionamento estático e dinâmico entre a maxila e mandíbula nos sentidos vertical e horizontal, lateral e anteroposterior. São considerados três fatores importantes: base de prova e plano de orientação, dimensão vertical (plano vertical) e relação central (plano horizontal).

Segundo Nogueira (1993), após a perda de todos os dentes, de um ou de ambos os maxilares, dois fundamentais relacionamentos entre a mandíbula e maxila devem ser reestabelecidos: um horizontal, que é definido ao nível da base do crânio, por meio dos côndilos e das fossas articulares e que recebe o nome de relação central, e outro, vertical, definido pelo grau de separação entre a maxila e a mandíbula quando os dentes estão em oclusão, que é denominado de dimensão vertical de oclusão.

Base de prova e plano de orientação

As bases de prova devem ser rígidas, estáveis, retentivas e bem adaptadas ao rebordo residual, são confeccionadas com resina termo ou auto-polimerizavel sobre os modelos obtidos na moldagem funcional.

Em pacientes edentados totais, a base de prova representa os dentes perdidos e parte dos rebordos reabsorvidos e são extremamente necessário para o registro das relações intermaxilares e montagem dos dentes. As principais finalidades para a base de prova são:

  • Dar contorno, forma, extensão, altura e espessura ao plano de cera.
  • Dar suporte para os lábios e tecidos moles da região vestibular posterior, já promovendo um corredor bucal prévio.
  • Determinar o plano de orientação no plano de cera.
  • Permitir a montagem dos dentes artificiais.
  • Permitir a confecção laboratorial da futura prótese.

O plano de orientação é um procedimento que permite o registro das relações intermaxilares e estéticas do paciente, feito em cera e apoiado em uma base de prova. São ajustados conforme a característica de cada paciente e simulando a presença dos dentes artificiais, dando uma maior previsibilidade para o resultado final da prótese.

Os objetivos do plano de orientação são (RUSSI et al, 1982):

  • Testar a fidelidade das moldagens
  • Determinar a dimensão vertical
  • Determinar e registrar a relação central
  • Possibilitar a montagem dos respectivos modelos no articulador
  • Possibilitar a montagem dos dentes artificiais e as subsequentes provas clínicas
  • Desempenhar a função de matrizes das futuras próteses.

Base de prova superior e plano de cera

A altura padrão do plano de cera da arcada superior na porção anterior deverá ter em média 20 mm desde a base de prova até a borda incisal da cera e na parte posterior em média 5 mm. O plano deve ser mais vestibularizado em torno de 12 mm na crista do rebordo.

Na região anterior, a altura do plano de cera deve ficar em média de 1 a 3 mm abaixo do lábio superior em repouso e nos pacientes idosos deve ser acima ou no nível do lábio. Na região vestibular posterior o plano de cera dá suporte aos tecidos laterais da face (bochechas).

 

O plano deve ser mais vestibularizado em torno de 12 mm na crista do rebordo(fonte: TELLES, 2009).

Observe a inclinação anterior do plano de cera na base de prova(fonte: TELLES, 2009)..

Vista posterior do plano de cera posicionado na base de prova (fonte: TELLES, 2009).

Base de prova inferior e plano de cera

Em relação ao plano oclusal inferior, o plano deve ser:

  • No nível ou nas imediações das comissuras labiais.
  • Paralelo às fibras médias do músculo bucinador
  • Abaixo do dorso da língua
  • No terço médio da papila retromolar

O plano de cera da arcada inferior fica em cima da crista do rebordo e deve ter em média 10 a 12 mm, de forma que passando-se uma linha, tenha-se 5-6mm de cada lado e na porção posterior formando um angulo zero na região do trígono retro-molar.

Plano de cera inferior na base de prova, observe a formação de um ângulo zero, passando uma linha reta até na região do trígono retro-molar (fonte: TELLES, 2009).

Ao final do ajuste, o plano de cera deve acompanhar o lábio inferior do paciente quando sorri com a finalidade de que os dentes artificiais causem o mesmo efeito.

Corredor Bucal e nível do plano de cera superior e inferior (fonte: TELLES, 2009).

Observe a altura dos incisivos e  linha da borda incisal em relação ao lábio superior e inferior (fonte: TELLES, 2009)

Ajuste do Plano Oclusal

No plano oclusal na região anterior, a face oclusal do plano de cera fica paralela à linha bipupilar e na parte posterior, o plano de cera é recortado, ficando paralelo à linha de tragus até a asa do nariz ou plano de camper. Esse ajuste é realizado com régua de Fox que tem duas partes, uma que é colocada na oclusal do plano de cera e a outra é ajustada com a linha bipupilar, ficando paralela. A parte anterior tem que ficar paralela com o plano de Camper.

Régua de Fóx: Utilizado para a orientação do plano oclusal anterior e posterior. O garfo central da régua de fox deve ser apoiado sobre o plano de cera dentro da boca. (fonte: TELLES, 2009).

Plano oclusal anterior

Plano anterior-linha bipupilar/comissura labial.
Utilização da Régua de Fóx: Orientação do plano oclusal que é paralela ao plano de Camper e à linha bipupilar (fonte: TELLES, 2009).

Plano oclusal posterior

A régua de Fox apoiado sobre o plano de cera. Observe a relação com o plano de Camper, estabelecido pela linha que vai da borda superior do trágus à borda inferior da asa do nariz(fonte: TELLES, 2009).

Plano ajustado, com plano oclusal paralelo ao plano de Camper (fonte: TELLES, 2009).

Dimensão vertical: plano vertical

A dimensão vertical está relacionada a fatores como eficiência funcional das próteses totais, estética facial, posições condilares, preservação dos rebordos, prevenção da fadiga muscular, mastigação, fonação e deglutição eficientes.

Conforme Boucher (1963), a dimensão vertical pode ser dividida em três tipos: dimensão vertical de repouso (DVR), dimensão vertical de oclusão (DVO) e espaço funcional livre (EFL).

Dimensão vertical de repouso (DVR)

É o comprimento ou altura da face quando a mandíbula está na posição de repouso, sendo uma posição oscilante e variável, que depende das condições musculares do paciente no momento do registro e das condições de saúde e idade do paciente (conceito da mutabilidade). Nogueira (1993) define a DVR como a distância entre dois pontos delimitados, um na maxila e o outro na mandíbula, quando o paciente encontra-se em repouso muscular, ou seja, quando os músculos elevadores e abaixadores da mandíbula estão em equilíbrio.

Conceito da imutabilidade: A mandíbula assume uma relação pré-ordenada com o restante da face e cabeça muito antes de qualquer dente ser irrompido, sendo esta posição constante e característica para o indivíduo.

Os fatores que podem influenciar a dimensão vertical de repouso são: hipertonicidade muscular, ansiedade, medo, fadiga, posição do corpo e cabeça, sono, idade, dor, espasmos musculares, DTM, propriocepção e drogas.

Dimensão vertical de Oclusão (DVO)

É a dimensão vertical da face quando os dentes ou os planos de cera estão em contato oclusal. É a dimensão que será transferida para o articulador e para a futura prótese total. Segundo Nogueira (1993), a dimensão vertical de oclusão (DVO) é definida como a distância entre dois pontos delimitados, um na maxila e o outro na mandíbula, durante a oclusão dentária.

Normalmente os pacientes que apresentam um valor de DVO diminuído podem apresentar dor ou sensibilidade nos músculos mastigatórios, limitação e assimetria dos movimentos mandibulares (CARLSSON, 1976; CHOY,1980; OKESON, 1988), espaço funcional livre (EFL) excessivo, envelhecimento precoce do indivíduo devido à perda do tônus muscular de expressão facial (EDUARDO, 2000), e podem apresentar o terço inferior da face diminuído, contato labial excessivo e lesões na comissura labial, como a Queilite angular. E quando há um aumento excessivo da DVO, há um aumento do terço inferior da face, proeminência do mento, as funções de mastigação, fonação e deglutição serão altamente afetadas, há invasão do EFL, dificuldade no selamento labial e ainda pode ocorrer dor da região mandibular (MEHTA e JOGLEKAR, 1969) e disfunção da articulação temporomandibular (DTM).

Espaço Funcional Livre (EFL)

É o espaço existente entre as superfícies oclusais quando a mandíbula retorna a sua posição de repouso. Varia entre 1 e 10 mm, com média de 2 a 4 mm.

Métodos para obtenção da DVO em prótese total

  • Diretos: Boos (dinamômetro), deglutição ou de Monson (DVO e RC) e máscara facial.
  • Indiretos: compasso de Willis, Fotográfico ou de Wright, paralelismo dos rebordos ou de Sears, aparência facial ou de Tuner e Fox, repouso muscular de Gerson Martins, Método proporcional de Brodie e Thompson (N-SN 49,5% N-G) e fonético de Silverman (TADACHI, 1983).
  • Métrico: DVO= DVR – EFL (por padrão pode ser considerado 3 mm)
  • Estético: Harmonia fácial, profundidade dos sulcos, posicionamento dos lábios.

Teste da confirmação da DVO (BOUTCHER, 1990):

  1. Avaliação do suporte labial
  2. Observação visual do espaço entre os planos de cera quando a mandíbula está em posição de repouso
  3. Observação durante a pronúncia de sons sibilantes
  4. Avaliar a opinião do paciente neste posição

Compasso de Willis

O Compasso de Willis é utilizado para realizar o ajuste da DVO, com a medida encontrada conforme o método métrico.

Compasso de Willis (fonte: TELLES, 2009).

O paciente se posiciona em DVR (dimensão vertical de repouso), onde está incluído a medida do EFL (espaço funcional livre). Através do cursor da régua do compasso de Willis, registra-se a distância do canto externo do olho até a comissura labial, que deve ser igual a distância vertical da base do mento à base do nariz com a mandíbula em repouso.

Distância do canto externo do olho até a comissura labial(fonte: TELLES, 2009).

Distância vertical da base do mento à base do nariz com a mandíbula em repouso(fonte: TELLES, 2009).

Dessa distância (DVR) subtrai-se em média de 3 a 4 mm, que é referente ao EFL, desta forma temos: DVO = DVR – EFL.

Sequência de trabalho em desdentado bimaxilar:

  1. Confecção dos planos de orientação
  2. Ajuste do plano superior:
    1. Suporte labial (ângulo de 90º entre a superfície do lábio superior e a base do nariz)
    2. Altura Vertical anterior
      • 1-2 mm abaixo do lábio em repouso
      • 2 mm abaixo do tubérculo do lábio para pacientes jovens
      • 1-1,5 mm abaixo do tubérculo do lábio para pacientes de meia idade
      • Á nível ou um pouco acima do tubérculo do lábio para pacientes idosos.
    3. Plano anterior-linha bipupilar/comissura labial ( Régua de Fox)
    4. Plano posterior-plano de camper: paralelo da linha de tragus e asa do nariz e plano de camper (Régua de Fox)
    5. Corredor bucal: espaço escuro que aparece lateralmente na cavidade oral durante o sorriso e na abertura da boca. Confere suavidade e mistério a composição dento-facial, enquanto que na ausência confere uma aparência agressiva ao indivíduo
  3. Dimensão vertical de Oclusão (compasso de Willis)
  4. Curva de compensação ântero-posterior (placa de Spee)
  5. Linhas de Referências
  6. Relação Centrica

Sequência de trabalho em desdentado monomaxilar:

  1. Confecção dos planos de orientação
  2. Dimensão vertical de Oclusão (compasso de Willis)
  3. Ajuste do plano superior:
    1. Suporte labial (ângulo de 90º entre a superfície do lábio superior e a base do nariz)
    2. Altura Vertical anterior
      • 1-2 mm abaixo do lábio em repouso
      • 2 mm abaixo do tubérculo do lábio para pacientes jovens
      • 1-1,5 mm abaixo do tubérculo do lábio para pacientes de meia idade
      • à nível ou um pouco acima do tubérculo do lábio para pacientes idosos.
    3. Plano anterior-linha bipupilar/comissura labial
    4. Plano posterior-plano de camper: paralelo da linha de tragus e asa do nariz e plano de camper
    5. Corredor bucal: espaço escuro que aparece lateralmente na cavidade oral durante o sorriso e na abertura da boca. Confere suavidade e mistério a composição dento-facial, enquanto que na ausência confere uma aparência agressiva ao indivíduo
  4. Curva de compensaçãoântero-posterior (placa de Spee)
  5. Linhas de Referências
  6. Relação Cêntrica

Referências

NOGUEIRA, S.S. O método da respiração para o estabelecimento da dimensão vertical em desdentados totais. Revista Brasileira de Odontologia, v.6, p.46-50, nov/dez, 1993

EDUARDO, J. V.P. Estudo da dimensão vertical de oclusão e do plano de orientação aplicando a proporção áurea. São Paulo, 2000 (Dissertação de Doutorado). São Paulo: Faculdade de Odontologia de São Paulo, Universidade de São Paulo, São Paulo, 2000

CARLSSON, G. E. Sympoms of mandibular dysfunction in complete denture wearers. J. Dent., v. 4(6), p.265-70, nov, 1976

CHOY, E.; SMITH, D. E. The prevalence of temporomandibular joint disturbances in complete denture patients. J. oral Rehabil, v. 7(4), p.331-5, jul, 1980

OKESON, J. P. Long-term treatment of disk interference disorders of the temporomandibular joint with anterior repositioning occlusal splints. J. Prosthet. Dent., v.60(5), p. 611-6, nov, 1988

MEHTA, J.D.; JOGLEKAR, A.P. Vertical jaw relations as a factor in partial dentures. The Journal of Prosthetic Dentistry. St Louis, v.21, n. 6, June 1969.

BOUCHER CO. Maxilomandibular relations. Dent Pract Dent Rec. 1963,

Livro Prótese Total e Prótese Parcial Removível – Série Abeno: Odontologia Essencial – Parte Clínica. Autor(es): Colaboradores; Sérgio Russi; Eduardo P. Rocha. Editora: Artes Médicas. Edição: 1ª/2014

DANIEL TELLES. Prótese total convencional e sobre Implantes, 1ª Ed, 2009.

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